Viêm khớp dạng thấp: cập nhật điều trị hiện tại và các liệu pháp mới nổi
Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis - RA) là một bệnh tự miễn mạn tính, chủ yếu tấn công các khớp, gây viêm tiến triển, tổn thương khớp và suy giảm chức năng vận động. Theo một bài tổng quan đăng trên Journal of Rheumatic Diseases (tháng 10/2025, lưu trữ trên PubMed Central - NIH), tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu dao động từ 0,5% đến 1,5% dân số. Bệnh sinh liên quan đến sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và môi trường, làm rối loạn cả hệ miễn dịch bẩm sinh lẫn hệ miễn dịch thích ứng.
Các nhóm thuốc điều trị hiện tại
Nhóm thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) được xem là bước ngoặt quan trọng, giúp chuyển RA "từ một bệnh mạn tính gây tàn phế thành một bệnh có thể điều trị được". Các nhóm thuốc chính gồm:
- DMARD tổng hợp kinh điển (csDMARD): Methotrexate (MTX) là thuốc điều trị hàng đầu kể từ năm 1985, có cơ chế ức chế enzyme dihydrofolate reductase và thúc đẩy phát triển tế bào lympho T điều hòa. Các lựa chọn thay thế gồm hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide. Corticosteroid được dùng như liệu pháp "bắc cầu" tạm thời theo khuyến cáo của Hội Thấp khớp học châu Âu (EULAR), trong khi Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) khuyến nghị hạn chế dùng
- DMARD sinh học (bDMARD): Thuốc ức chế TNF-alpha (ra đời từ năm 1992) ngăn chặn một cytokine gây viêm then chốt; thuốc ức chế IL-6 tác động trực tiếp lên cytokine này; abatacept ức chế đồng kích thích tế bào T, tác dụng chậm hơn nhưng hiệu quả ở bệnh nhân có nồng độ tự kháng thể cao; rituximab làm suy giảm tế bào lympho B thông qua kháng thể kháng CD20
- DMARD tổng hợp nhắm trúng đích (tsDMARD): Thuốc ức chế JAK (Janus kinase) ngăn chặn tín hiệu nội bào, nhưng đi kèm những lo ngại về nguy cơ tim mạch, huyết khối và nhiễm trùng
- Thuốc sinh học tương tự (biosimilar): Là lựa chọn thay thế có chi phí thấp hơn so với thuốc sinh học gốc, được sử dụng phổ biến hơn ở châu Âu so với Mỹ
Chiến lược điều trị theo mục tiêu (treat-to-target)
Cách tiếp cận này nhấn mạnh chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời và cùng bệnh nhân ra quyết định điều trị; được đánh giá là vừa hiệu quả lâm sàng vừa tiết kiệm chi phí. Mục tiêu điều trị là đạt được lui bệnh (remission) hoặc mức độ hoạt động bệnh thấp. Quy trình leo thang điều trị cụ thể như sau: nếu sau 6 tháng dùng đơn trị liệu mà chưa đạt mục tiêu, bệnh nhân không có yếu tố tiên lượng xấu sẽ được bổ sung thêm csDMARD (kết hợp hai hoặc ba thuốc); còn nếu có yếu tố tiên lượng xấu, bác sĩ sẽ bổ sung thuốc sinh học hoặc tsDMARD. Khi bệnh đã ổn định, xu hướng ưu tiên là giảm liều dần dần thay vì ngừng thuốc đột ngột; nghiên cứu cho thấy không có khác biệt về kết quả dù bắt đầu điều trị bằng thuốc sinh học hay bằng csDMARD. Hướng dẫn của ACR/EULAR/APLAR đều thống nhất khuyến nghị: dùng MTX đơn trị liệu làm điều trị khởi đầu, leo thang lên phối hợp thuốc hoặc thuốc sinh học/tsDMARD tùy theo yếu tố tiên lượng, đánh giá lại theo chu kỳ 6 tháng, có sự khác biệt theo vùng miền phản ánh điều kiện kinh tế - xã hội và hệ thống y tế mỗi nơi.
Các liệu pháp mới đang được nghiên cứu
Bài tổng quan đề cập một số hướng điều trị mới đầy tiềm năng:
- Chất điều biến thụ thể glucocorticoid chọn lọc (SEGRM): Tạo hiệu ứng chống viêm bằng cách kích hoạt dạng đơn phân của thụ thể glucocorticoid, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ về chuyển hóa
- Thuốc ức chế Bruton's tyrosine kinase (BTK): Nhắm vào tế bào B, đại thực bào, tế bào tua và tế bào hủy xương; thuốc fenebrutinib cho hiệu quả tương đương với adalimumab trong thử nghiệm
- Thuốc ức chế GM-CSF (mavrilimumab): Giảm sự huy động tế bào dòng tủy đến vị trí viêm
- Chất điều biến biểu sinh (epigenetic): Tác động lên methyl hóa DNA, RNA và biến đổi histone; các thuốc ức chế histone deacetylase cho kết quả khả quan trên mô hình chuột
Liệu pháp tế bào: CAR-T và tế bào lưỡng đặc hiệu
Đây là hướng nghiên cứu được kỳ vọng có thể mang lại lui bệnh lâu dài, không cần dùng thuốc duy trì:
- Tế bào CAR-T: Tế bào T được biến đổi gen để nhận diện kháng nguyên mà không cần thông qua tương tác MHC-TCR thông thường, có khả năng làm suy giảm hoàn toàn tế bào B, hiệu quả cao trên RA, lupus và viêm mạch. Tuy nhiên đây là liệu pháp tốn nhiều nguồn lực, với nguy cơ hội chứng giải phóng cytokine (CRS) ở khoảng 80% trường hợp và độc tính thần kinh (ICANS) ở 13-21% trường hợp; chi phí ước tính từ 300.000 đến 500.000 USD cho một đợt điều trị
- Tế bào lưỡng đặc hiệu (T cell engager - TCE/BiTE): Là kháng thể lưỡng đặc hiệu kết nối tế bào T với tế bào đích. Blinatumomab nhắm vào CD19 trên tế bào B và CD3 trên tế bào T, đã cho hiệu quả trên 6 bệnh nhân RA kháng nhiều loại thuốc. Teclistamab nhắm vào CD3 và BCMA, giúp một số bệnh nhân RA kháng trị đạt lui bệnh mà không cần dùng thuốc. So với CAR-T, TCE có ưu điểm là thuốc dùng sẵn (off-the-shelf), thời gian bán hủy ngắn hơn nên dễ kiểm soát hơn về mặt điều tiết, dù hiệu quả có thể thấp hơn CAR-T tới 30%; nguy cơ CRS thấp hơn (khoảng 50%), chi phí khoảng 72.000 USD mỗi đợt điều trị, và không cần điều trị làm suy giảm bạch cầu (leukodepletion) trước khi truyền
- Sau khi tế bào B bị suy giảm, chúng tái sinh dưới dạng tế bào B non (chưa chuyển lớp), gợi ý khả năng hệ miễn dịch được "tái thiết lập"
Ngoài ra, các hướng khác đang được thăm dò gồm vắc-xin tế bào tua có tính dung nạp miễn dịch (nạp peptide citrulline hóa kèm ức chế NF-κB), tế bào gốc trung mô tiêm trực tiếp vào mô để hỗ trợ sửa chữa và giảm viêm, và tế bào gốc tạo máu nhằm "tái thiết lập" hệ miễn dịch bằng cách thay thế các tế bào miễn dịch tự phản ứng.
RA khó điều trị
Bài tổng quan cũng định nghĩa nhóm bệnh nhân "RA khó điều trị": bệnh vẫn hoạt động dai dẳng dù đã dùng ít nhất 2 loại thuốc sinh học/tsDMARD có cơ chế tác động khác nhau, sau khi đã thất bại với csDMARD. Nguyên nhân được cho là liên quan đến sự tiến triển giai đoạn bệnh, các biến đổi biểu sinh trong tế bào xơ bao hoạt dịch, và sự thay đổi của các loại tự kháng thể theo thời gian.
Hướng đi trong tương lai
Các tác giả nhấn mạnh xu hướng y học chính xác, điều chỉnh điều trị theo nhu cầu từng cá nhân, với triển vọng đạt được lui bệnh lâu dài không cần dùng thuốc thông qua các liệu pháp tác động vào cơ chế sửa chữa mô không liên quan viêm, nhiều con đường tín hiệu khác nhau, và việc "tái thiết lập" toàn diện hệ miễn dịch.
Lưu ý: đây là thông tin tổng hợp từ y văn khoa học, không thay thế cho tư vấn y tế cá nhân. Nếu có triệu chứng đau, sưng, cứng khớp kéo dài, bạn nên đi khám bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp để được chẩn đoán và tư vấn điều trị phù hợp.
Source: Park JK, Ghang B, Han SW, Ju JH — Journal of Rheumatic Diseases (PMC/NIH)